• آشنایی با درمان rTMS و کاربرد آن در بیماران مبتلا به آلزایمر با علائم افسردگی
  • ارسال شده توسط: احسان اخوان سلماسی تاریخ انتشار: ۱۴ / ۰۴ / ۹۵ موضوع: روانشناسی و مشاوره هیچ دیدگاهی برای آشنایی با درمان rTMS و کاربرد آن در بیماران مبتلا به آلزایمر با علائم افسردگی ثبت نشده
    در این مقاله پروتکل های درمان آلزایمر با استفاده ازروش rtms با روش های کاربردی این درمان در کاهش علائم اختلال افسردگی مورد بررسی و مقایسه قرار گرفته است.
    آشنایی با درمان rTMS و کاربرد آن در بیماران مبتلا به آلزایمر با علائم افسردگی
    تعریف rTMS :
    این اصطلاح مخفف شده عبارت” Transcranial Magnetic stimulation” به معنای تحریک مغناطیسی فرا جمجمه ای می باشد و به روشی غیر تهاجمی جهت تحریک مغز اطلاق می شود که بر اساس القای الکترومغناطیسی توسط یک سیم پیچ عایق صورت می گیرد. این سیم پیج (Coil) روی اسکالپ (پوست سر) و در نقطه ای منطبق برناحیه ای از مغز که در ایجاد علایم روان پزشکی یا عصبی دخیل هستند قرار می گیرد. کویل، پالس های مغناطیسی کوتاه مدتی ایجاد می کند که از لحاظ نوع و قدرت مشابه دستگاه تصویربرداری MRI است.
    هر پالس مغناطیسی به سهولت و بدون درد، از پوست سر و استخوان و پرده های مغز گذشته و به نورون های عصبی می رسد و باعث فعالیت کوتاه مدت نورون های عصبی مربوطه می گردد. چنانچه پالس ها بصورت متوالی و به سرعت تجویز شدند تحت عنوان repetitive TMS یا rTMS نامیده شده که قادر به ایجاد تغییرات پایدارتری در فعالیت مغزی می باشد.
    موارد استفاده درمانی rTMS :
    ۱: سکته مغزی  ۲-وزوزگوش  ۳-افسردگی ۴-میگرن  ۵-پارکینسون ۶-درد و کاهش درد به دلیل ضایعه نخاعی ،قطع عضو،دردهای عضلانی ۷-اختلالات گفتاری ۹-اختلالات حرکتیمکانیسم عملکرد rTMS چیست؟‌
    طبق مطالعات متعددی که درمورد اختلالات روانپزشکی و در زمینه متابولیسم مناطق مغزی مربوطه انجام شده، این نکته مطرح شده است که افزایش یا کاهش متابولیسم مناطق خاصی از مغز منجر به ایجاد علایم روانپزشکی می گردد. به عنوان مثال افزایش فعالیت ناحیه پشتی جانبی پره فرونتال راست یا کاهش فعالیت ناحیه پشتی جانبی پره فرونتال چپ و یا عدم تقارن این دو ناحیه می تواند اختلال افسردگی اساسی ایجاد کند. بر این اساس با مهار یا تحریک مناطق مذکور می توان در تخفیف یا درمان اختلال مربوطه اقدام کرد.این عمل در rTMS با ایجاد میدان مغناطیسی و اعمال آن از روی پوست سر صورت می گیرد. فرکانس پالس ایجاد شده ( تعداد پالس در ثانیه) تعیین کننده خاصیت مهاری یا تحریکی بر روی نورن های مغزی است.

    چه زمانی مورد استفاده قرار می گیرد؟‌
    در بیماران افسرده ای که به یک دوره درمان دارویی یا روان درمانی پاسخ مناسبی نداده اند، rTMS می تواند به عنوان درمان کمکی یا جایگزین تجویز شود. این روش توسط اداره غذا و داروی آمریکا (FDA) در اکتبر ۲۰۰۸ جهت درمان بیماران افسردگی اساسی که در اپیزود فعلی بیماری حداقل به یک دوره درمان کافی با داروی ضد افسردگی پاسخ نداده اند یا قادر به تحمل دارو نیستند، مورد پذیرش قرار گرفته است. اثر بخشی این روش در سایر اختلالات روانپزشکی مانند OCD ، اختلالات اضطرابی و توهمات شنوایی و علایم منفی بیماری اسکیزوفرنیا که به درمان دارویی مقاوم بوده اند ، در مقالات مختلفی تأیید شده است ولی هنوز مورد تأیید FDA قرار نگرفته است. حیطه اثر بخشی rTMS در سایر حوزه های نورولوژی هم در دست تحقیق و بررسی است مانند حوادث ایسکمیک عروق مغزی، بیماری پارکینسون و ….

    فرآیند درمان با rTMS چگونه است؟
    این روش درمانی در بیماران سرپایی و بستری قابل اجراست و بصورت جلسات درمانی متعدد تجویز می شود. در هر جلسه درمانی بیمار بر روی صندلی طراحی شده برای این امر (که بی شباهت با یونیت دندانپزشکی نیست) می نشیند. با توجه به ایجاد میدان مغناطیسی از بیمار خواسته می شود. که قبل شروع پروسه درمانی کلیه اشیاء حساس به مغناطیس (مانند کارت اعتباری و جواهرات ناحیه سر و گردن) را از خود دور کند. در صورت امکان به وی محافظ شنوایی (پدهای داخل گوش) داده می شود تا از صدای پالس ایجاد شده یا امواج مغناطیسی دچار آسیب احتمالی نگردد.

    اپراتور سر بیمار را در وضعیت مناسبی قرار می دهد و اقدام به اندازه گیری پارامترهای خاصی بر روی جمجمه بیمار می نماید تا محل دقیق قرار گیری کویل دستگاه بر روی منطقه مورد نظر مغز مشخص شود. سپس شروع به تعیین آستانه حرکتی (Motor Threshold) بیمار نموده که عبارت است از حداقل قدرت مغناطیسی مورد نیاز جهت ایجاد انقباض در دست بیمار که از فردی به فرد دیگر فرق می کند. این عمل با تنظیم دستگاه جهت تولید تک پالس (Single Pulse) صورت می گیرد.

    تعیین آستانه حرکتی روانپزشک را قادر می سازد تا برنامه درمانی مختص هر فردرا طرح ریزی نماید تا بیمار میزان مناسبی از انرژی مغناطیسی را دریافت کند نه بیشتر از حد نیاز و نه کمتر از ایجاد اثرات درمانی. پس از این اقدامات مجدداً کویل براساس اختلال روانپزشکی بیمار در محل مربوطه روی سر وی قرار می گیرد. در طی پروسه درمان، بیمار تنها صدای کلیک و ضربه مختصر ناشی از ایجاد پالس در ناحیه زیر کویل را احساس خواهد کرد.
    در کل جلسه درمانی اپراتور حضور داشته و بیمار را پایش می کند و در صورت تمایل بیمار جلسه درمان را قطع می نماید. هر جلسه درمان ۴۰-۲۰ دقیقه طول می کشد و عموماً به میزان ۵-۳ روز در هفته تکرار می شود. کل دوره درمانی ۶-۴ هفته به طول می انجامد که بسته به نوع اختلال روانپزشکی ،شدت آن و میزان پاسخ درمانی بیمار متغییر است.

    آیا روش های درمانی مشابه rTMSوجود دارد؟
    روش rTMS در زیر مجموعه بزرگ تری تحت عنوان درمان های تحریکی مغز قرار می گیرد. در تمام این روش ها هدف از درمان تحت تأثیر قرار دادن فعالیت نورون های مغزی از طریق روشی غیردارویی است. از سایر روش ها می توان به ECT (تشنج درمانی)، VNS (تحریک عصب واگ)، DBS (تحریک عمقی مغز) و … اشاره کرد. که در این بین ECT رواج بیشتری دارد. ECT از ۷۰ سال قبل در درمان روانپزشکی به کار می رود و اثر بخشی آن هم مورد تأیید قرار گرفته است. این روش از سایر روش های تحریک مغزی در دسترس تر است.

    ۶۲۱۲۵۷۹۱۱۲۵۱۸۱۰۹۰۴۴۳

    مقاله:
    rTMS در درمان بیماران مبتلا به آلزایمر با علائم افسردگی:

     

    با توجه به جمعیت در حال افزایش بیماران مبتلا به آلزایمر در سرتاسر جهان، بیش از هر زمان دیگری نیاز به استفاده از یک روش درمانی موثر غیر تهاجمی وجود دارد. در این مقاله پروتکل های درمان آلزایمر با استفاده ازروش rtms با روش های کاربردی این درمان در کاهش علائم اختلال افسردگی مورد بررسی و مقایسه قرار گرفته است. هم چنین همراهی این دو اختلال و اثربخشی پروتکل های درمان افسردگی با استفاده از روش درمانی rtms در کاهش علائم شناختی بیماران مبتلا به آلزایمر مورد بحث و بررسی قرار می گیرد.

    مقدمه:
    در سال ۲۰۱۰ تعداد ۳۵ ملیون نفر از جمعیت سرتاسر جهان مبتلا به بیماری آلزایمر بوده اند. پیش بینی می شود که این مقدار به ۶۵ ملیون نفر در سال ۲۰۳۰ و ۱۱۵ ملیون نفر در سال ۲۰۵۰افزایش خواهد یافت. افزایش شیوع این اختلال لزوم وجود روش های درمانی موثر در این زمینه را تائید می کند.
    روش درمانی rtms در دهه های اخیر، به عنوان یکی از پرکاربردترین روش های درمانی غیرتهاجمی، در درمان و کاهش علائم بسیاری از اختلالات شدید عصب شناختی و روانی مانند پارکینسون، افسردگی و اسکیزوفزنیا مورد استفاده و توجه قرار گرفته است و در حال حاضر این روش درمانی به عنوان یکی از گزینه های موثر در درمان بیماری آلزایمر مورد توجه پژوهشگران و درمانگران قرار گرفته است.

    روند استفاده از rtms شامل کاربرد میدان های مغناطیسی متنوع پرسرعت برای متعادل کردن فعالیت های نورونی و شبکه های عصبی در سطوح بیرونی مغز است. این نشان می دهد که روش درمانی rtms از طریق قسمت کانونی کویل مورد استفاده در درمان، می تواند هم منجر به تحریک نواحی قشر مغز شود و هم مهار فعالیت های عصبی در قسمت های مورد نظر قشر مغز را ایجاد کند بنابر این روش درمان rtms معمولا در دو دسته طبقه بندی می شود. تحریک مغناطیسی با فرکانس بالا (۱۰ تا ۲۰ هرتز) و تحریک مغناطیسی با فرکانس پایین (۱ هرتز). Rtms با محدوده ی فرکانسی بالا به منظور تحریک و rtms با محدوده ی فرکانسی پایین در مهار فعالیت عصبی قشر مغز مورد استفاده قرار می گیرد. با این حال کاربرد این دو مورد در افراد مختلف متفاوت است.

    مطالعات بسیاری وجود دارد که کاربرد و اثربخشی روش درمان rtms را در کاهش علائم شناختی بیماران مبتلا به آلزایمر مورد بررسی قرار داده اند. بررسی فرا تحلیلی این مطالعات نشان می دهد که rtms به عنوان یکی از گزینه های درمان بیماری آلزایمر مورد تائید و قابل اعتماد است با این حال به مطالعات بیشتری در این زمینه نیاز است.
    نتایج پژوهش ها نشان می دهند که در خلال درمان بیماران مبتلا به آلزایمر با استفاده از روش درمانی rtms برخی توانمندی ها مانند عملکرد نامگذاری اشیا و اشخاص و درک شنوایی در این بیماران بهبود پیدا کرده است. علاوه بر این مطالعات نشان می دهندکه تحریک مغناطیسی مغز با محدوده ی فرکانسی بالا منجر به بهبود فعایت ها و مهارت های شناختی بیماران مبتلا به آلزایمر می شود. هم چنین کاربرد همزمان rtms با درمان های شناختی منجر به بهبود تمام زمینه های عمکرد شناختی در این بیماران خواهد شد.
    با وجود اینکه این مطالعات و نتایج به دست آمده از آن ها قابل اعتماد و امیدوار کننده هستند ، با این حال این ها مطالعات مقدماتی در این زمینه هستند و برای تائید قطعی این عوامل نیاز به مطالعات بیشتری در این زمینه است. مطالعات اخیر میزان شیوع افسردگی در بیماران مبتلا به آلزایمر را نزدیک به ۱۹ درصد گزارش کرده اند. به منظور استفاده از روش درمان rtms در درمان علائم آلزایمر ضروری به نظر می رسد که بررسی شود، آیا علائم افسردگی همراه با آلزایمر در نتیجه ی این درمان کاهش پیدا می کنند یا خیر.

    شباهت های پروتکل های درمان rtms برای افسردگی و آلزایمر
    در اغلب مطالعاتی که به بررسی پروتکل های rtms در درمان بیماری آلزایمر پرداخته اند، منطقه ی قشر پری فرونتال خلفی جانبی DLPFC به عنوان مهم ترین هدف تحریکی در درمان مورد توجه قرار گرفته است. این ناحیه با توجه به ارتباطی که با سایر نواحی مغز دارد نقش بسیار مهمی در عملکرهای اجرایی و شناختی ایفا می کند. این ناحیه از قشر مغز، در زمان استراحت مغز عملکردهای مغزی را هماهنگ و متعادل می کند،میگنا دات آی آر، این ناحیه مسئول نگه داری اطلاعت خاص در نواحی مختلف مغزی است و هم چنین مسئول ارزیابی اطلاعات در مواقع لزوم است.DLPFC هم چنین نقش مهمی در جابه جایی بین وظایف ، عملکرد حافظه، انتخاب ها و فرایند تصمیم گیری دارد. در خلال بیماری آلزایمر، به علت آسیب دیدن فعالیت های نورونی و عصبی در ناحیه ی DLPFC عملکر حافظه و فرایند تصمیم گیری دچار اشکال می شود.

    یکی از مهم ترین کاربردهای بالینی RTMS در درمان اختلال افسردگی می باشد . در این مورد نیز مانند موارد مشابه استفاده از این روش درمانی در کاهش علائم بیماران مبتلا به آلزایمر، ناحیه ی DLPFC به عنوان هدف درمان مورد توجه قرار می گیرد. چرا که در افراد مبتلا به افسردگی در ناحیه ی چپ DLPFC کاهش گلوکز و فشار خون مشاهده می شود. بنابراین تحریک ناحیه ی سمت چپ و مهار ناحیه ی سمت راست منجر به متعادل شدن عملکرد هر دو ناحیه و ایجاد تاثیرات ضد افسردگی می شود.

    یکی از مطالعات مروری که در سال ۲۰۱۲ منتشر شده است، به بررسی شرایط و ویژگی ها اختصاصی درمان به روش RTMS در کاهش علائم افسردگی پرداخته است. شرایط عنوان شده برای درمان افسردگی، بسیار شبیه به نکات درمانی RTMS در درمان بیماری آلزایمر می باشد. به عنوان مثال در درمان بیماران مبتلا به آلزایمر از ۹۰ تا ۱۱۰ درصد آستانه ی حرکتی و در بیماران مبتلا به افسردگی از ۹۰ تا ۱۲۰ درصد آستانه ی حرکتی استفاده می شود، فرکانس پیشنهادی برای درمان آلزایمر بین ۱۰ تا ۲۰ هرتز و در درمان افسردگی بین ۵ تا ۲۰ هرتز می باشد، برای درمان افسردگی ۵ جلسه ی درمانی در هفته و به مدت ۲ تا ۹ هفته توصیه شده است و برای درمان آلزایمر ۵ جلسه ی هفتگی به مدت ۲ تا ۶ هفته توصیه شده است. بنابر این زمانی که بیماران مبتلا به آلزایمر تحت درمان با RTMS قرار می گیرند انتظار می رود که علائم افسردگی همراه با آلزایمر نیز کاهش پیدا کند.مطالعات نشان داده اند که درمان RTMS با محدوده ی فرکانسی بالا در بیماران مبتلا به آلزایمر کاهش علائم افسردگی در این افراد را نیز در پی داشته است.

    ۰۴۱۶۱۳۱۲۵۰۲۳۹۰۴۳۶۵۴۷

    پروتوکل های کاربردی RTMS در درمان آلزایمر
    مطالعات انجام شده در این زمینه نشان می دهند که کاربرد روش RTMS دردرمان بیماران مبتلا به آلزایمر، منجر به بهبود عملکرد نام گذاری اشیا و موضوعات،استفاده از زبان و درک مطلب، بهبود عملکردهای اجرایی و شناختی، عملکرد حافظه و فرایند تصمیم گیری و انتخاب در این بیماران می شود. در یکی از مطالعاتی که به منظور ارزیابی میزان اثربخشی RTMS در استدلال و درک مطلب بیماران آلزایمری انجام شده است، بیماران به دو گروه تقسیم شده اند. گروه اول به مدت ۲ هفته و بیماران گروه دوم به مدت ۴ هفته تحت درمان قرار گرفته اند. نتایج نشان می دهد که کاربرد RTMS در مورد این بیماران منجر به بهبود عملکرد درک شنیداری در این بیماران شده است.

    در مطالعات اخیر کاربرد همزمان RTMS با محدوده ی فرکانسی بالا با روش های آموزش شناختی با هدف درمان و کاهش علائم بیماران مبتلا به آلزایمر پیشنهاد شده است. در یکی از این مطالعات ۵ جلسه درمان در هفته به مدت ۶ هفته و بعد جلسات پیگیری به صورت دو جلسه در هفته به مدت ۳ ماه در مورد ۸ بیمار الزایمری مورد استفاده قرار گرفته است.

    در این مطالعه ۶ ناحیه ی مغزی تحت تحریک قرار گرفته است:

    ۱٫ناحیه ی بروکا و ورنیکه
    ۱٫ناحیه ی چپ و راست DLPFC
    ۱٫ناحیه ی چپ و راست parietal somatosensory association cortex

    این نواحی به طور جداگانه تحت تحریک قرار گرفتند و در هر روز ۳ ناحیه. ارزیابی ها یی که ۶ هفته بعد از اتمام درمان با استفاده از آزمون AD Assessment Scale-Cognitive انجام شده است نشان دهنده ی کاهش علائم در بیماران بوده است. ۳ ماه بعد از اتمام درمان نیز نتایج ارزیابی ها ماندگاری اثربخشی درمان را تائید کرده است.

    در مطالعه ی دیگری میزان اثربخشی RTMS با محدوده ی فرکانسی بالا و پایین در ناحیه ی DLPFC در درمان بیماران مبتلا به آلزایمر همراه با علائم افسردگی مورد مقایسه قرار گرفته است. در این مطالعات بیماران در دو گروه مجزا قرار گرفته اند.
    بیماران گروه اول تحت درمان با RTMS با محدوده ی فرکانسی بالا ۲۰ هرتز و گروه دوم تحت درمان با RTMS با محدوده ی فرکانسی پایین ۱ هرتز قرار گرفتند. نتایج ارزیابی ها ۱ ماه و ۳ ماه بعد از اتمام ۲۰ جلسه ی درمان که به صورت ۵ روز در هفته تکرار می شد، نشان داد که بیمارانی که تحت درمان با RTMS در محدوده ی فرکانسی بالا قرار داشتند درتمام مقیاس های علائم آلزایمر و افسردگی بهبودی قابل ملاحظه ای نشان داده اند. هم چنین لازم به ذکر است که اکثر مطالعات تاکید کرده اند که اثربخشی RTMS در بیماران مبتلا به آلزایمر خفیف و متوسط اثربخش است و کاربرد این روش درمانی در کاهش علائم بیاران با علائم شدید آلزایمر تائید نشده است.

    بحث و نتیجه گیری
    بررسی مطالعات اخیر نشان می دهد که استفاده از RTMS با محدوده ی فرکانسی بالا در ناحیه ی DLPFC یکی از کاربردی ترین و موثرترین روش های درمان بیماری آلزایمر می باشد. این مطالعات هم چنین اثربخشی این روش درمان در بهبود عملکرد شناختی بیماران آلزایمری و کاهش علائم افسردگی همراه با آلزایمر را در این بیماران نشان می دهد. علاوه بر این مطالعات نشان می دهند که بسیاری از بیماران مبتلا به افسردگی در آینده ریسک بیشتری برای ابتلا به انواع دمانس را دارند. آسیب های شناختی ناشی از علائم افسردگی می تواند در آینده به عنوان علائم اولیه ی دمانس بروز پیدا کنند.
    مطالعات نشان می دهند که استفاده از پروتوکل های مشابه RTMS در درمان افسردگی و دمانس در کاهش علائم این بیماران بسیار اثربخش است.علاوه بر این درمان بیماران مبتلا به آلزایمر تنها منجر به بهبود عملکردهای شناختی این بیماران نمی شود بلکه می تواند تاثیرات ضد افسردگی برای کاهش علائم افسردگی همراه با آلزایمر نیز داشته باشد.علاوه بر این درمان بیماران مبتلا به دمانس و افسردگی با RTMS موجب می شود که کاهش علائم افسردگی در این افراد از پیشروی آسیب های مغزی و شناختی ناشی از افسردگی در این افراد پیشگیری شود.

    – معرفی این نوع درمان :  از مرکز تحقیقات روان پزشکی علوم پزشکی مشهد
    – تهیه کننده مقاله : انیس جهانبازی ، کارشناس ارشد روانشناسی بالینی- نوروتراپیست و درمانگر

    احسان اخوان سلماسی

    کارشناس ارشد روانشناسی بالینی